lun

25

ago

2014

Comunicación Bucosinusal (Oro-antral) con Fractura Dentoalveolar.

CASO QUIRURGICO

Se trata de una paciente femenina de 35 años de edad, por la cual nos llaman de un centro odontologico local, a la cual se intento realizar exodoncia de 1er molar sup. provocando fractura dentoalveolar.

al examen clinico observamos signos de intento de exodoncia de 1er molar superior derecho (#36), movilidad dentoalveolar posterosuperior,  prueba de Valsalva positiva.

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Al examen radiografico notamos #36 en intima relacion con el Seno Maxilar  y linea de fractura alveolar.

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Se realiza exodoncia con odontosecccion de 1er molar superior, notese en la imagen inferior la linea de fractrura y la dimension del area a obturar. 

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La técnica quirúrgica del colgajo palatino de avance y rotación sigue siendo la más utilizada, esta se inicia con la infiltración submucosa con lidocaína 2% con epinefrina, se diseña el colgajo determinando su tamaño por el defecto creado.

Dada la extensión de la lesión en este caso presentado, nos ha parecido adecuado reparar la fístula oroantral con una combinación de técnicas sobre tejidos blandos y hueso.Se talla colgajo palatino mucoperióstico con amplitud y soltura suficiente para que logre avanzar y rotar, cubriendo sin tensión el defecto y suturándolo a un colgajo de mucosa gingival.

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El colgajo palatino se libera hasta dejar solo su unión a la arteria palatina, liberando parcialmente las adherencias de ésta al foramen palatino, logrando así un fácil avance y rotación del colgajo.

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Se sutura el colgajo con Seda 4-0. Postquirurgico inmediato.

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Se realiza ferulizacion dental para reducir e immovilizar fragmento dentoalveolar fracturado con alambre ortodontico y resina.

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Luego de que se realice el tratamiento de la comunicación se darán las siguientes indicaciones al paciente: 

1- No fumar
2- Hacer reposo
3- Dieta reforzada pero blanda
4- Terapia antimicrobiana de profilaxis
5- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
6- Gotas nasales 4 veces al día con la cabeza inclinada hacia delante si no escapan a la nasofaringe. Estas gotas pueden ser de Fenilefedrina, Efedrina, Epinefrina o Nafasolina. Su función es vasoconstrictora para preservar al seno de la infección y permite el vaciamiento líquido dentro del mismo promoviendo el drenaje.
7- Inhalaciones de vaporizaciones de agua de 15 a 20 minutos después de las gotas nasales, para facilitar la descongestión del seno.
8- No tensión:

- no estornudar y si lo hace con la boca abierta
- no absorber
- no realizar baños de inmersión profunda

9- Chequeo periódico: Primero a las 24 horas de haber realizado la intervención, luego a los 5 días y luego a los 10 días donde se retira la sutura.

Postquirurgico tardio.

La superficie donante queda desepitelizada, es decir queda el hueso palatino expuesto y cicatrizará por segunda intención. Imagenes una semana despues cuando se retiraron las suturas, paciente en buena oclusion dental.

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lun

25

ago

2014

Fractura de Seno Frontal. Obliteración del Seno.

CASO QUIRURGICO


Se trata de paciente masculino de 35 años de edad con historia de haber sufrido accidente de transito en motocicleta.


Al examen clínico maxilofacial se evidencia herida en región frontal, depresion frontonasal, a la palpación notamos crepitación frontal y nasal; y escalones oseos del reborde infraorbitario.


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Al examen de Imágenes se puede observar: fractura conminuta de tabla externa de seno frontal, fractura no desplazada de tabla interna de seno frontal y fractura nasoetmoidal.

   

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Se inicia la cirugía con el equipo quirúrgico conformado por Neurocirujano (Dr. Valdez Russo ) y maxilofacial (Dres. Santos Inoa y Núñez Gil).


Se realiza abordaje por herida frontal donde se realiza la eliminación de los fragmentos óseos,  se retira la mucosa del seno frontal, se observa lesión del conducto del seno frontal y fractura de tabla interna del frontal con salida de liquido cefalorraquídeo por  lo que el neurocirujano opta por sellar la fractura de la tabla interna con DuraSeal. 




Al mismo tiempo vista la lesion del conducto del seno frontal, extraemos  grasa para obliterar el seno frontal, ésta se obtuvo del abdomen a través de una incisión suprapubica, colocándola posteriormente en el seno frontal (en la fotografia muestra la grasa sobrante del relleno en el area suprapubica) y se  mezcla con metilmetracrilato en liquido.


 

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Luego se realiza reduccion de fracturas supraorbitarias, reconstruccion de la tabla externa del seno frontal con malla de titatino y reduccion de fracturas nasales.


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Se sutura por planos con vycril3-0 y Nylon 5-0.

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lun

25

ago

2014

Herida Facial

En esta ocasión se trata de un paciente masculino de 42 años de edad con historia de que mientras conducía motocicleta se accidentó enganchándose en unos alambres.

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Paciente llega a la emergencia con herida afractuosa, contaminada de hemicara derecha.


Bajo anestesia general inhalatoria se realiza asepsia y antisepsia; y se procede a labado prolijo de la herida, sin lesion del conducto de Stenon.   


Posteriormente se sutura por planos con Vicryl y Nylon.


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lun

25

ago

2014

Parotidectomía; Técnica de Appiani.

Nosotros describimos una caso basado en la tecnica de Appiani de que consideramos ser muy eficaz en términos de estética y función  rehabilitación funcional, y discutir nuestra experiencia con este procedimiento.


Paciente femenina de 45 años de edad con historia de notar  tumoracion en region infralobular derecha de varios años de evolucion. paciente que de luego de consultar varios cirujanos decide operarse con nosotros al proponerle esta tecnica alternativa.



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ABORDAJE 

El abordaje inicial es similar a aquel llevado a cabo en la incisión clásica de Blair, a criterio del cirujano se puede ocultar la incisión tragueal llevándola a cabo en su porción posterior o practicándola por delante de éste. Previo a la asepsia quirúrgica se infiltra el área con lidocaina al 1% más epinefrina al 1:100.000.



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A diferencia de la incisión clásica, la cual llega al lóbulo del pabellón auricular y rápidamente busca seguir a 2 ó 3 cm el reborde mandibular, la técnica por ritidoplastia varía porque al momento de descender al lóbulo de la oreja éste se rodea para seguir la línea de implantación del pabellón auricular alejada más o menos 3 a 5 mm de la concha para evitar que la incisión quede en la hendidura de inserción.


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DISECCION

La fascia parótido-masetérica marca el límite para la disección del colgajo, se procura identificar y respetar de ser posible el nervio auricular mayor o algunas de sus ramas. Una vez el colgajo ha sido elevado totalmente, procedemos a fijarlo y a continuar la cirugía del modo usual.


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Tumor extirpado, nervio facial señalado 


Otro factor a tomar en consideración, es el hecho de la depresión facial resultante luego de realizar la parotidectomía en la región facial, la cual ha sido considerada por autores, tanto nacionales como extranjeros, la realización de la colocación mediante rotación pediculada del músculo esternocleidomastoideo.



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Proporcionando así no solo un mejor resultado cosmético, sino ayudando de alguna manera en algunos casos, a prevenir el síndrome de Lucey Frey; descrito en 1923 por la neuróloga francesa del mismo nombre, consistiendo en la aparición de eritema y sudoración localizado a nivel del territorio cérvico-facial, relacionados con la alimentación y que aparece en hasta un 50 % de los casos luego de una parotidectomía. Siendo hipotéticamente su origen debido a una reinervación cruzada anómala de las fibras para- simpáticas del IX par craneal, que llegan a las glándulas sudoríparas de esta zona.



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Son secundariamente problemas relacionados a las cosmesis después de las resecciones parotídeas, que presentan a posteriori un impacto considerable en la calidad de vida del paciente sometido a estos procedimientos, sobre todo la depresión producida si el tumor se origina del lóbulo profundo de la parótida.


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Previo al cierre de la herida quirúrgica irrigamos profusamente la herida con solución salina y colocamos un dren al vacío el cual se retira a las 24 ó 48 horas, o una vez acumule menos de 30 cc. La herida se cierra con vicryl 3-0 y la piel con una sutura de nylon 5-0.



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Sin lugar a dudas, esta técnica quirúrgica permite ofrecer al paciente una alternativa importante al momento de practicar la parotidectomía superficial, el llevar a cabo este tipo de abordaje no incrementa su duración, una vez el cirujano conoce la técnica y se familiariza con la misma, no existe mayor diferencia con el abordaje tradicional.



POSTQUIRURGICO INMEDIATO


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De igual forma, no parece aumentarse la pérdida sanguínea en comparación con la que normalmente ocurre con la incisión de Blair si se practica una técnica quirúrgica depurada.


Este abordaje no ofrece mayor riesgo de lesión del nervio facial si se compara con la técnica usual, esto es básicamente porque una vez levantados los colgajos, los pasos quirúrgicos son similares a los usuales.


La paciente quedo muy satisfecha de la cirugia, la histopatologia reportaba un mioepitelioma. 

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lun

25

ago

2014

Cancer de Lengua. El Tratamiento del Cuello

Se trata de paciente masculino de71 años de edad con historia de haber notado ulceracion en lengua. Al examen clinico observamos lesion ulcerada en borde lateral izq de la lengua.

Ca lengua TAGS:

Es más importante reconocer la división de los ganglios cervicales en “grupos ganglionares” en “niveles” que en “grupos regionales anatómicos,” lo cual permite conocer la diseminación anatómica natural de la enfermedad y establecer el fundamento de diversas disecciones del cuello.

Al examen del cuello en este paciente notamos adenopatias palpables en los niveles IB y IIA bilateral.

 TAGS: TAGS:Diagnostico de CA epidermoides moderadamente diferenciado de borde lateral izq.de lengua, T3N2cM0, Estadio IV. El paciente es llevado al Comite de Tumores donde se decide realizar:

  1. Cirugia (hemiglosectomia + Diseccion radical modificada tipo III bilateral).
  2. Radioterapia postquirurgica. 

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El objetivo terapéutico de las metástasis ganglionares cervicales es el control regional de la enfermedad. Las micrometástasis y las metástasis de grosor mínimo pueden ser controladas mediante radioterapia, pero la cirugía sigue siendo la base del tratamiento, ya que permite la limpieza amplia de todos los adenomegalias y la confirmación histológica correcta de las micrometástasis.

Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general inhalatoria nasotraqueal, Se realiza una incision en delantal (apron flap):

 TAGS: TAGS:Luego de realizada la diseccion de cuello se procede a la hemiglosectomia, con margenes de seguridad adecuados:

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La coloracion azul que se observa es para la visualizacion de ganglios linfaticos; En 1992, Morton demostró con éxito, en el melanoma cutáneo, que la Inyección perilesional de tinta azul logra Identificar el GC en el 80% de los casos. 

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Posteriormente se realiza la sutura por planos con Vicryl 3-0 y Nylon 4-0.

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lun

25

ago

2014

Herida por Arma de Fuego; Reconstrucción Labial

Los labios constituyen estructuras de gran importancia funcional y estética que puede ser alterada por diferentes mecanismos como trauma, quemaduras de diversa índole y tumores benignos o malignos.


Su reconstrucción ha sido objeto de innumerables publicaciones, sin embargo no se encuentra fácilmente en la literatura una sistematización de técnicas que permita orientar al cirujano general y al especialista, sobre su enfrentamiento.


Paciente masculino de 23 años de edad el cual nos llega a la emergencia con herida por arma de fuego (escopeta), con herida con perdida de sustancia región labial y fractura conminuta de cuerpo mandibular derecho.  


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Se realiza lavado y desbridamiento de herida, reducción y fijación intermaxilomandibular con férula de Erich.   


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En el postquirurgico temprano (7 días) se produce dehiscencia de la herida.



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Se realizan cura local diaria y se deja que cicatrice de 2da intención quedando una incompetencia labial. Al perderse la comisura, se crea un déficit dinámico casi imposible de reproducir aun en las mejores manos, creando una formación redondeada en vez de aguda.



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Posteriormente se traslada a cirugía donde se realiza un colgajo tipo Estlander (1898) para reconstrucción del defecto. Esta que usa el tercio externo del labio superior ipsilateral a la lesión, se reconstruye la comisura y la parte eliminada del labio inferior. Requiere de retoques para aguzar la comisura.



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Bajo anestesia local se realizó la medición y trazados de los nuevos límites comisurales según la técnica de avance de Kazanjiam-Roopenian (1954). Se procede entonces a realizar la comisuroplastia.

 

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Las metas principales en la reconstrucción de los labios son conservar la competencia oral, lograr una máxima apertura, mantener la movilidad, en lo posible preservar la sensibilidad y conseguir el mejor resultado cosmético.


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lun

25

ago

2014

Herida Facial con Fractura Frontal.

Se trata de paciente masculino de 34 años de el cual llega a la emergencia tras haber sufrido accidente de automovilistico.

 

al examen clinico maxilofacial presenta herida compleja en region nasal  y herida frontopalpebral con fractura comninuta de tabla externa del hueso
frontal sin compromiso de la mucosa sinusal.


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El paciente es llevado a cirugía en donde se realiza lavado de las heridas, sutura de las mismas,

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y reconstrucción del hueso frontal con malla de titanio.



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Paciente presentaba herida corneal, la cual fue manejada de manera conservadora por el servicio de oftalmología. 

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lun

25

ago

2014

Ameloblastoma, Tumor Benigno Pero Agresivo.

A continuacion presentamos a una paciente femenina de 38 anos de edad con historia de notar masa en la region retromolar de varios anos de evolucion.

Se realiza biopsia incisional reportando Ameloblastoma, se realiza estudios de imagenes para ver la extension de la misma.


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Con el analisis de las imagenesvemos que el tumror involucra la rama desde el borde anteriaor hasta le orificio del conducto alveolar inferior y molar retenido, decidimos realizar una mandibulectomia segmentaria con preservacion del condilo mandibular y extirpacion de la mucosa retromolar.

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Se realiza abordaje submandibular y  se realiza la ostectomia planeada.


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Se mide la placa de reconstrucion con la paciente en oclusion dental.

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Reseccion realizada.

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Se coloca la placa.

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Sutura final.

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Especimen quirurgico.

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lun

25

ago

2014

CA Basocelular e Injerto De Piel.

A continuación presentamos a una paciente femenina de 90 años de edad con historia de notar ulceración en la región temporal izquierda.


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Luego de realizada la biopsia incisional y esta reportar Ca basocelular,se decide realizar extirpación y reconstrucción con injerto de piel total. 


Paciente con historia de hipertensión arterial es referida a cardiología para evaluación reportando paciente ASA 3, decidiéndose entonces realizar el procedimiento bajo anestesia local infiltrativa.




TÉCNICA QUIRÚRGICA


Anestesia y preparación.


El paciente debe estar cómodamente posicionado, permitiendo además el acceso simultáneo de la herida y del área dadora de injertos. El tipo de anestesia depende fundamentalmente de la extensión del área a injertar y de la preferencia del paciente.


En heridas pequeñas puede emplearse anestesia local, asociándose o no a algún sedante.


Se infiltra subcutáneamente el anestésico (por ejemplo Lidocaína 2%) en el área dadora de injertos. El lecho receptor habitualmente no requiere ser anestesiado. En heridas de mayor extensión debe emplearse anestesia regional o general. Se realiza aseo y aseptización de la piel y herida e instalación de los campos quirúrgicos correspondientes.



Se realiza marcado del area a exidir con azul de metileno y margenes de seuguridad de 1.5 cm aproximadamente.



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EXERESIS

Se realiza extirpación de la lesión, hasta la aponeurosis temporal y en la region central se incluyo la aponeurosis temporal.


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AREA DONADORA:

luego de la aspesia y antisepsia y bajo anestesia local del miembro superior se realiza marcado del area de piel a extraer.  


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DESENGRASADO:

Una vez tomada la piel de expesor total se realiza el desengrasado, para asegurar una mayor supervivencia del injerto. 


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Al momento del desengrasado el ayudante sutura el area donadora mediante cierre directo.


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injerto colocado en el lecho receptor, se dejan los hilos largos para encima de este colocar el tie-over, se puede también realizar pequeñas incisiones en el injerto de piel para que cualquier sangrado drene por los mismos.


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Ejemplo del Tie-over:

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lun

25

ago

2014

Ameloblastoma. Reconstrucción Condilar Add-on .

Se trata de una paciente femenina de 23 años de edad con historia de que hace aproximadamente 4 años presento una lesión en el angulo mandibular y se le realizo curetaje en otro centro.


Al momento de nuestra consulta la paciente presentaba ligera asimetría facial del lado derechos, asintomática por demás. Se le realiza biopsia incisional reportando Ameloblastoma.


IMAGENES:


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CIRUGIA:


Se decide realizar mandibulectomia segmentaria con desarticulacion de condilo derecho y reconstruccion con Placa de Reconstruccion de 2.4mm Uni-LOCK y protesis condilar Add-on -desarrollada por el Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the University of Tennessee, USA, y la Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF), 2006-. Usamos la version Biomet-Lorenz.


Condylar_Head_add_on.jpg


Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general inhalatoria via nasotraqueal, se lleva paciente a oclusion dental intermaxilomandibular.


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Se diseña incisión submandibular, se disseca por planos hasta llegar al hueso mandibular.  


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ameloblastoma TAGS:



Se mide el largo y el contorno de la placa de reconstrucción. 


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Se realiza ostectomia con sierra de Gigli por delante del molar proximo a la lesion.

 

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placa reconstructiva con protesis condila cologacda en posicion y fijada al hueso remanente.


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Comprobamos la oclusión dental y los movimientos mandibulares.


comprobando oclusion TAGS:



Sutura y drenaje tipo Penrose.


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Expecimen quirúrgico, en la parte superior de la foto la cabeza del condilo.


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La cabeza del cóndilo del Sistema add-on ofrece una solución temporal para la reconstrucción del cóndilo mandibular. Para lograr un ajuste óptimo en la fosa glenoidea del paciente, el sistema incluye cuatro placas de fijación diferentes que ajustan la altura de la cabeza del cóndilo en la reconstrucción de 2,4 mm mandíbula en incrementos de 2 mm. A diferencia de la placa ya existente de 2,4 con cabeza del cóndilo fijo este nuevo sistema se puede ajustar en altura permite que sea utilizada en un mayor número de pacientes.





Este dispositivo no está diseñado para ser utilizado como un dispositivo permanente de prótesis, para los pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular, o pacientes con lesiones traumáticas de la ATM.


 

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lun

25

ago

2014

Quiste Dermoides

Presentamos una paciente femenina de 29 años de edad con historia de notar masa en la región sublingual y suprahioidea de varios años de evolución.

 

CLINICA

Paciente refiere ligera dificultad para deglutir, asintomática por demás,  notamos masa de consistencia blanda, bordes delimitados en piso de boca y región suprahioidea, mucosa de coloración normal ligeramente amarillenta.


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IMAGENES

En la TAC notamos lesion de bordes delimitados, hipodensa en region sublingual y que se extiende a region suprahioidea.  

 

 

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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Quiste Dermoides.

 

Se realizan análisis complementarios de Hematología, con valores normales y se decide su tratamiento quirúrgico.

 

TECNICA QUIRURGICA

Bajo anestesia General Inhalatoria via nasotraqueal y con el paciente acostado en el sillón quirúrgico se realiza la antisepsia extra e intraoral, se aísla el campo operatorio, se realiza incision en linea media de la cara ventral de la lengua hasta las  caruncula sublinguales.

 

Se realiza diseccion roma y contante con tijera de metzembaun y diseccion digital. 

 

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Se controla cualquier signo de hemorragia con cauterizacion electrica.

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La pieza extirpada era una formación quística bien delimitada de 6 cm de diámetro que a su apertura segun patologia contenía material pastoso blanco amarillento.

 

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sutura terminada la cirugia.

 

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La recuperación postoperatoria de la paciente fue satisfactoria.

mié

27

ago

2014

Quiste Dentigero. 

A continuacion presentamos a un paciente masculino de 25 anos de edad, con historia de notar deformida a nivel facial.

 

 

CLINICA

Observamos asimetria facial, levantamiento del ala nasal izqda., borramiento del fondo de surco vestivular, renitencia a la palpacion.   

 

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IMAGENES

En la radiografia panoramica observamos amplia zona radiolucida en el maxilar desde el #14 al 26, con una zona radiopaca correspondiente a un diente. La TAC observamos lesion osteolitica de bordes regulares, de contenido hipodenso.

 

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CIRUGIA

Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general inhalatoria se realiza abordaje en fondo de surco vestibular.

 

 

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Luego de levantar el colgajo mucoperiostico, se extrae toda la capsula quistica, se realiza apicectomia de los dientes involucrados. 

 

 

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Se realiza la sutura del colgajo mucoperiostico con Vycril 3-0.
 
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Especimen quirurgico, notese el diente en su membrana.
 
 
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mié

27

ago

2014

Cancer en Paladar

A continuacion presentaremos a un paciente masculino de 80 anos de edad con historia de notar ulceracion en el paladar duro. paciente nos llega a la consulta tratado previamente con radioterapia en area afectada y cuello, y remision de tumoracion, T4N0M0.

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Se decide realizar hemimaxilectomia derecha subtotal (ver descripcion de la tecnica), previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general inhalatoria, se procede a realizar incision para Hemimaxilectomia.

 

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Se diseca colgajo hemifacial.

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Se realiza ostectomia y osteotomia con micromotor para cara lateral de la maxila y cincel y martillo para la linea media y apofisis pterigoides.


Full-size image (47 K)


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Se procede a remoción de la hemimaxila, hemostasia y limpieza de la cavidad sinusal.


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Se rellena la cavidad con gasa furacinada sin contraabertura y se coloca protesis dental provisional.


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Se realiza sutura por planos.


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Especimen Quirurgico.

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Paciente es dejado con sonda nasogastrica para alimentacion, se retiro el taponamiento sinusal al 7mo dia.

 

Se confeccionara protesis definitiva a los 4 meses. Actualmente paciente en buenas condiciones generales.



Nunez Gil/ Perez Eguren/ David Rodriguez TAGS:

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mié

27

ago

2014

Herida Retro-ocular por Arma de Fuego

En esta ocasión se trata de paciente masculino de 44 años de edad, con historia de haber participado en una riña, recibiendo herida por arma de fuego con orificio de entrada en región temporal izquierda y salida en región cigomatica derecha.

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IMAGENES:

Al examen de imagenes presenta fractura conminuta de arco cigomático derecho, pared lateral , techo y piso de orbita derecho y fractura de malar izquierdo.

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CIRUGIA:

Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general, debido al trayecto de la lesion se decide realizar incisión bicoronal para tener mejor campo operatorio.


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Se realiza reducción y osteosintesis de fractura de techo de orbita.

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Reconstrucción de arco cigomático conminuto, con una placa desde el temporal (raiz longitudinal de la apófisis cigomática) hasta el cuerpo del malar.

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Se realiza reducción y osteosíntesis de la fractura maxilomalar y reconstrucción del piso de la orbita con malla de titanio.


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Se debridan las heridas traumáticas y se suturan.

 



Se coloca drenaje y taponamiento nasal anterior. 


Por la onda expansiva y el trayecto per se de la bala, el paciente tuvo perdida de la vision bilateral.   

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mié

27

ago

2014

Ameloblastoma.

 

Se trata de un nacional haitiano, que nos llega a la consulta con una tumoracion mandibular de varios años de evolucion, se presentó a la consulta con asimetría facial, aumento de volumen del lado derecho.

 



IMAGENES:

En la radiografía panorámica, una lesión osteolítica en pompa de jabon multilobular en  la mandibula del mismo lado.




Se le realiza biopsia incisional intraoral  cuyo resultado fue AMELOBLASTOMA VARIEDAD PLEXIFORME. El amelobastoma es un tumor benigno, raramente visto, del epitelio odontogénico (ameloblastos), o de la parte exterior de los dientes en desarrollo: aparece con mucha mas frecuencia en la mandíbula que en el maxilar. Fue descrito en 1827 por Cusack. Este tipo de neoplasia odontogénica fue definida como un adamantinoma  en 1895  por el médico francés Louis Charles Malassez. Siendo finalmente denominado con el nombre actual  ameloblastoma en 1930 por Ivey y Churchill.

No obstante estos tumores son raramente malignos o metastasicos (con poca frecuencia se extienden a otras partes del cuerpo), y progresan lentamente, las lesiones resultantes pueden causar anormalidades severas de la cara y mandibula. 



TRATAMIENTO: 

Se indicó la resección en bloque de la lesión, colocación de placa de reconstrucción mandibular e injerto de cresta iliaca para reparar el defecto estético y funcional resultante. Pero dada sus posibilidades economicas no se pudo realizar la reconstruccion planeada, solo se realizo la extirpación tumoral.

 

Bajo anestesia general y entubacion nasotraqueal y se coloca en posicion quirurgica cervical (hiperextension del cuello y cabeza hacia el lado contralateral). Se realiza la asepsia y antisepsia, se realizó abordaje extraoral arciforme en el cuello unida ademas de una incisión curvilinea en la región mental (tipo Mc Gregor) para preservar la unidad estética de la zona, debido al tamaño de la lesion se consideró realizar un split lip (división del labio) que al final no se realizó.



 

 




Se realiza disección subplatismal y se desperiotiza la mandibula:





Tomando en cuenta los margenes de seguridad para estos tumores, se realiza exodoncia del diente lateral contralateral a la lesión y con sierra de Gigli se realiza ostectomía.




Se realiza desperiotizacion de la cara interna de la mandibula, desinserción del musculo temporal, ligadura de la arteria alveolar inferior y ostectomía subcondilar oblicua en la rama para una futura reconstrucción, se coloca cera de hueso en los cabos oseos.




Exposición con  fines didácticos del nervio lingual (punta del separador), con la mandibulectomia completada. 





Expecimen quirúrgico:






Se coloca dren de Penrose, y se sutura por planos con Vicryl 3-0 y Nylon 4-0.





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mié

27

ago

2014

Angiofibrosarcoma Extranasofaríngeo.

Nos llegó a la consulta de nuestro Hospital Regional Universitario San Vicente de Paul (HRUSVP)  hace varios años un paciente masculino de 28 años de edad con historia de notar una lesión a nivel gingival, asintomática, de coloracion rojiza, base sesil, por lo cual se llevaría a cirugía para una biopsia excisional con el diagnostico presuntivo de granuloma piogeno. Lesión parecida a la fotografía de abajo (no tengo la fotografia inicial por considerarla en ese momento una lesión sin relevancia educativa).



El paciente no acude a la cita quirúrgica, ocho meses después veo un paciente (pero no lo conosco) en el Instituto Oncológico de Santo Domingo donde realizaba una estadía en la Unidad de Cirugía Maxilofacial de ese Centro, donde se le realiza una biopsia con el diagnostico de Angiofibrosarcoma.


COMITE DE TUMORES:

el paciente es precentado al Comite de Tumores  del hospital. Dada la poca prevalencia de esta neoplasia no permite que exista un tratamiento estándar con alto nivel de evidencia; el tratamiento considerado adecuado, con base a la experiencia obtenida, es la resección amplia con límites microscópicamente libres seguida de radioterapia a 4000–5000 rads; aunque se sabe que los angiofibrosarcomas son radiosensibles, no hay evidencia de que sean radiocurables. 


El uso de la quimioterapia aun es evaluado pero tiene pocos resultados satisfactorios,por lo que se decide realizar una gastrostomía para alimentación y la combinacion de cirugía  y radioterapia postquirúrgica.


Podemos apreciar que es un angiofibrosarcoma el cual es raro y extranasofarigeo que tambien es una variedad rara. 


CLINICA:

Este es un tumor raro, vascular, es firme, liso, lobulado, gomoso. Su baja frecuencia de presentación y la falta de criterios unificados en su diagnóstico y manejo, así como en la información de los resultados lo hacen una patología de difícil estudio.

 

 



Los angiosarcomas son neoplasias malignas de rápido crecimiento originadas en las células endoteliales, representan 2% de todos los tumores de partes blandas (sarcomas) y 60% se localizan en la piel (piel cabelluda) y sólo 4% se origina en las mucosas de las vías aereo–digestivas superiores (VADS).


En la literatura revisada de 1976 al 2004 se encontraron 14 informes de casos aislados de angiosarcomas en VADS. La edad media fue de 51 años, y el sitio más común de presentación fue el seno maxilar.


IMAGENES: La TAC muestra una masa de partes blandas en la region anterior del maxilar, que no invade tejido oseo.




CIRUGIA:


Se conforma el equipo quirúrgico compuesto por la Unidad de Cirugía de Cabeza y Cuello en la que participan los Dres Pedro Baez y Perez Eguren; y por la Unidad de Maxilofacial el Dr. Dr. Salcedo Siris y Dr. Núñez Gil. Previa asepsia y antisepsia, y bajo anestesia local se realiza traqueostomía y colocación de tubo endotraqueal.


  



Conseguida la vía aerea artificial, se realiza la anestesia general inhalatoria. Se realiza nueva vez la asepsia y antisepsia  y se procede a la ligadura porvisional bilateral de las carotidas externas dada la naturaleza vascular de la tumoración: 


 



Se procede a realizar una incisión de Weber-Fergusson (Blandin-Gensoul) bilateral:

 





Se realiza osteotomía anterior del maxilar.

 

 



Osteotomía completada:


 


Se rellenan las cavidades sinusales con gasas furacinadas:  



 



Sutura:


 





POSTQUIRURGICO: luego de retirada las suturas y la traqueostomia, e iniciadas las secciones de radioterapia.


 



POSTQUIRURGICO TARDIO: 7meses despues.


 



Defecto quirurgico mejorado con protesis obturatriz:




PRONOSTICO:

El angiosarcoma originado en piel o partes blandas del área de cabeza y cuello tiene un mal pronóstico, 50% de los pacientes mueren en los primeros 25 meses y la supervivencia a cinco años es de 12%.


Se ha sugerido que el angiosarcoma del macizo centro–facial tiene mejor pronóstico que el localizado en la piel cabelluda debido a su mayor grado de diferenciación y al diagnóstico precoz, 50% de estos pacientes sobrevive a los dos años y 22% a cinco años.


El caso aquí  presentado, el tiempo  de supervivencia fue de aprox. 36 meses. Dandole una buena calidad de vida en el tiempo postquirurgico. 

 

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mié

27

ago

2014

Herida por Arma Cortante. Region Fronto-Orbitaria.

En esta ocasión se trata de un paciente masculino de 32 años de edad  con historia de haber participado en riña y recibido herida por arma cortante en región fronto-orbitaria derecha de 7 días de evolución.


CLINICA: observamos paciente con herida antes descrita, asimetría facial, fractura de tabla externa de frontal y cara lateral de órbita, globo ocular no perforado. 




IMAGENES:




CIRUGIA: Previa asepsia y antisepsia, y bajo anestesia general inhalatoria, se realiza taponamiento de conducto del seno frontal con grasa y reducción y osteosíntesis de la fractura frontal y pared externa de órbita, mas sutura de los tejidos blandos. 


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POSTQUIRURGICO INMEDIDATO: 


 

 

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mié

27

ago

2014

Quiste Tirogloso.

CASO CLINICO:


Se trata de paciente femenina de 41 años de edad que nos llega a la consulta con historia de notar una masa en la linea media del cuello de varios años de evolución.



Clinicamente: se observa una lesion bien delimitada, asintomática. 

 





Imagenes: Se realiza tomografia cervical con medio de contraste, encontrandose lesión bien delimitada con imagen hipodensa, sugetiva de contenido liquido, delante de la laringe y en intima relacion del hueso hioides.





Diagnostico Diferencial:  El diagnóstico diferencial se debe realizar con las siguientes entidades: tiroides aberrante, nódulo tiroideo, linfangiomas cervicales, quistes branquiales, dermoides, lipomas, adenopatías inflamatorias o neoplásicas.


El tratamiento debe ser quirúrgico, mediante la técnica descrita por Sistrunk, en la cual debido a la íntima relación embriológica del conducto tirogloso con el hueso hioides, esto debe resecarse en su parte central, y continuar la disección por los músculos suprahioideos hasta el foramen caecum en la base de la lengua.



Cirugía:

Paciente bajo anestesia general inhalatoria, se coloca la cabeza en hiperextension, se realiza asepsia y antisepsia de la region cervical, tercio inferior facial y parte superior de torax.


Se realiza una incision tranversal cervical anterior (de Kocher), la cual se marca con azul de metileno siguiendo uno de los pliegues del cuello.




Se realiza diseccion (cortante y roma) por planos: tejido celular subcutaneo, platisma, aponeurosis cervical. 




Según la técnica descrita por Sistrunk, en la cual debido a la íntima relación embriológica del conducto tirogloso con el hueso hioides, esto debe resecarse en su parte central, y continuar la disección por los músculos suprahioideos hasta el foramen caecum en la base de la lengua.




Finalizada la enucleación quística se lava, se confirma la hemostasia y  se coloca un dren de Penrose y se sutura por planos con vicryl 3-0 y nylon 5-0.




Postquirurgico Immediato. 


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jue

09

oct

2014

Herida por Arma Cortante.

 

A continuación presentamos a un paciente masculino de 28 años de edad recibido en el HRUSVP con historia de haber recibido herida cortante en hemicara izquierda. Se le realiza el ABC por Dept. de Emergenciología del hospital y luego referido a la Unidad de Cirugía Maxilofacial del mismo centro.  

 

CLINICA:

Al examen clinico podemos apreciar Herida  compleja cortante desde la region cigomatica, orbitaria, nasal, labial hasta la cavidad bucal; otra herida, region parotidea hasta el area de la comisura labial.      

 

IMAGENES:

Se realizan estudios de imágenes donde se puede observar una fractura lineal que va desde el cigomatico pasando por las paredes externa e inferior del seno maxilar izq.  hasta llegar a la bóveda palatina y la porción dentomaxilar, dejando el tercio medio lateral facial en monobloque.  

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Se decide realizar la tecnica de tunelización submental del tubo orotraqueal según la técnica de Altemir Hernandez (empezada a aplicarse  por primera vez esta técnica en Rep. Dom. por nuestra Unidad) .

 

ENTUBACION:

Se realiza entubación oral y previa asepsia y antisepsia se realiza la tunelizacion del tubo:

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CIRUGIA:

Luego de la asepsia y antisepsia intra y extraoral, se inicia con ferulizacion intermaxilar, y realizando reduccion del fragmento oseo cigomatico maxilar con pinza de Rowe y llevado a oclusión, cosa que no se lograría al menos que tuviera una traqueotomia, ya que como nota trabajamos cómodamente en la boca y nariz sin la interferencia del tubo. 

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Se realiza desperiotizacion en el area a colocar aditamentos de osteosíntesis y completar la reducción en la parte cigomática:

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Se realiza la reducción y osteosintesis con placas y tornillos del sistema de 2mm.:

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 Luego de suturado las heridas faciales, se lleva nuevamente el tubo tunelizado hacia la cavidad bucal y se sutura la herida quirurgica submental:

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jue

09

oct

2014

Fractura del Seno Frontal y Techo de Orbita.

Las fracturas del seno frontal representan del 5 al 12% de todas la fracturas faciales. Existen numerosas clasificaciones propuestas para las fracturas de seno frontal, pero en general puede decirse que es fundamental valorar la afectación de la pared posterior y/o del conducto nasofrontal.

El tratamiento de las fracturas de seno frontal es controvertido, no existiendo un único algoritmo terapéutico. Además, es importante considerar que un tratamiento inadecuado de estas fracturas puede conducir a serias complicaciones, principalmente de tipo infeccioso, incluso muchos años después del traumatismo.


Clínica:

Nos llega a la consulta paciente masculino de 42 años de edad con historia de haber sufrido accidente de transito. al examen clínico presenta edema en área frontal, ptosis palpebral y parestesia en el dermatoma supraorbitario derecho. A la palpación notamos depresión en el area frontal derecha. 

 

Imágenes: 

En la TAC podemos notar fractura de techo de orbita y de tabla externa de seno frontal el cual esta ampliamente neumatizado.

 

los objetivos que deben plantearse en el momento de planificar el tratamiento son:

1. Aislamiento adecuado de la fosa craneal anterior y reparación de la fístula de líquido cefalorraquídeo si hubiese.

2. Prevenir las posibles complicaciones de tipo infeccioso asociadas a las fracturas de seno frontal.

3. Restaurar el aspecto estético previo al traumatismo.

Cirugía:

Previa anestesia general inhalatoria, se realiza incision bicoronal, en la piel cabelluda (debió incidirse en la dirección de los folículos pilosos), tejido subcutáneo y la galea llegando a la capa de tejido areolar laxo. La hemostasia se realizó con pinzas hemostaticas.

La incisión se llevó lateralmente hasta el área pretragal y la disección se realizó en sentido anterior sobre el plano subgaleal areolar hasta los rebordes supraorbitarios, levantando un colgajo osteoplástico, y lateralmente, la disección avanzó en el plano areolar sobre la fascia temporal. Esta incisión no abarcó más allá de la línea temporal de fusión, para evitar lesionar la rama frontal del nervio facial. En este punto, la disección se continuó, entre las dos capas de aponeurosis profunda del temporal.

Se observo el ostium el cual sera obliterado, se fresó meticulosamente toda la mucosa del seno con una fresa de diamante, poniendo particular importancia a la periferia del seno y al receso nasofrontal.

Se elevó inferiormente la mucosa del infundíbulo del seno frontal el ostium era muy amplio, un fragmento de hueso se colocó para evitar que se perdiera la fascia. Esto es muy importante tanto en la desfuncionalización como en la cranealización, ya que el aislamiento de la nariz y el resto de los senos paranasales es esencial en el manejo del seno frontal.

Se sutura en dos planos, se cerró el plano subcuticular con sutura absorbible 3-0 (de duración media a prolongada) y la piel con nylon 3-0.


 

Se realiza reconstrucción osea  con cemento quirurgico (metilmetacrilato) y obliterando el conducto frontal con el mismo.  

El seno frontal (SF) es extremadamente resistente a las lesiones. Sin embargo, los accidentes de impactos de alta velocidad, tales como automóviles y asaltos, puede dar lugar a fracturas SF. El potencial de lesiones intracraneales, malformaciones estética, y la formación de mucocele al final es alto. Los objetivos del tratamiento de las fracturas SF es primero  un diagnóstico preciso, para evitar las complicaciones a corto y largo plazo.

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jue

09

oct

2014

Osteoma de Apófisis Coronoides.

A continuación presentaremos un caso publicado por nosotros como: Unusual Solitary Osteoma Coronoid Process And Aesthetic Facial Correction. The Internet Journal of Head and Neck Surgery. 2009. Volume 3 Number 2.

 

Los osteomas de la apofisis coronoides son raros, solo unos pocos casos han sido reportados: Lewars (1959), Ords et al. (1983), Plezia (1983) Kenisci et tal. (1991), Kurita et al. (1991), Chen et al. (1998).

 

Examen Clínico: 

Se trata de una paciente femenina de 35 años de edad que nos llega a la consulta con historia de limitación de la apertura bucal (15mm.) y asimetria facial.

 

vista frontal

Vista inferior.

 

Examen de Imágenes

Se observa una tumoración hiperdensa, con origen en apófisis coronoides mandibular izquierda, separada del hueso malar pero expandiéndolo.  

 

 

Cirugía:

Debido a la limitación para la apertura bucal se decide realizar traqueotomia para mantenimiento de la anestesia inhalatoria.

Se realiza un abordaje submandibular para realizar la ostectomia de la apofisis coronodides en su base. 

Luego se realizó un abordaje hemicoronal izquierdo con disección subperiostica para abordar la fosa infratemporal y extirpar el tumor por esta vía.

Posteriormente se realiza osteotomía de reducción en V y osteosintesis en el cuerpo del malar (malarplastia) para la corrección estética de la deformidad facial.

 

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pieza de malar osteotomizada. TAGS:undefined

Pieza de cuerpo malar osteotomizada.

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Abordaje hemicoronal y osteosintesis cigomatico-malar.

 

   

Expecimen  quirúrgico

 

 

Postquirurgico inmediato:

 

 

Comparación:

 

                  Antes                                 Despues

 

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jue

09

oct

2014

Quiste Nasolabial.

A continuación presentamos un caso en la cual se presenta a la consulta una mujer de 48 años de edad, derivada por cirugía oncológica para evaluar una tumoración en el labio superior derecho.


Clinicamente: notamos tumoración asintomática, de bordes regulares a la palpación, renitente, en región labial que levanta el ala nasal derecha 

Se presenta a la consulta una mujer de 32 años de
edad, derivada por su odontólogo para evaluar una
tumoración dolorosa en la mitad del labio superior
derecho.

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En los estudios radiográficos convencionales no se detecta la lesión. Pero en algunos casos la reabsorción del hueso subyacente (por presión) puede observarse radiográficamente, el uso de medios de contraste ha sido empleado para determinar la dimensión del quiste, pero son la tomografía y la resonancia magnética los métodos complementarios que proveen las mejores imágenes.

 

Tratamiento: La lesión es explorada quirúrgicamente con anestesia local. Se observa una tumoración redondeada con contenido líquido, su ubicación es en el espesor del labio a nivel del ala nasal derecha y la superficie ósea (tabla vestibular) mostraba una concavidad coincidente con el quiste.


Se realiza una incisión lineal en el fondo del surco vestibular y se procede a realizar disección roma digital y con pinza hemostática, luego de la enucleación quística se realiza sutura:

 

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Lecho cruento, notese el socabamiento oseo producido por el quiste: 


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jue

09

oct

2014

Absceso de Origen Dental

Se trata de un paciente masculino de 26 años de edad con historia de presentar dolor en región maseteriana de varios días de evolución.

Paciente con asimétrica facial, signos de Celsus positivos (tumor, dolor, calor y rubor), a la palpación aparte del dolor se siente renitencia en el area, con restos radiculares en el cuadrante ispsilateral, llegandose al diagnostico absceso de origen dentario.


 



Se realiza asepsia y antisepsia de la zona y con anestesia local se procede a realizar la incisión y drenaje del contenido subcutaneo, saliendo una secreción liquida, amarillenta  con olor fétido.


Luego de extraido todo el contenido purulento, se lava la herida con solucion de betadina y agua oxigenada, y posteriormente se coloca dren  de Penrose, se indica antibioticoterapia+ analgesicos.



A los tres días se retira el drenaje y se deja que cicatrice la herida cutánea por segunda intención.    

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jue

09

oct

2014

Carcinoma Basocelular.

Se trata de un paciente masculino de 80 años de edad, raza caucásica, agricultor de oficio, el cual presenta una lesión ulcerativa de varios años de evolución en el ala nasal izq, subjetivo de carcinoma basocelular . 



Se procede a realizar asepsia y antisepsia de la región facial, se realiza marcaje del colgajo y se realiza  anestesia local.


Se realiza extirpacion de la lesion con sus margenes de seguridad. Notese el defecto creado de la cubierta interna y externa del ala nasal. 




Posteriormente se realiza el tallado del colgajo nasogeniano de base superior con su reposición en el defecto  creado. Aspecto post-operatorio inmediato.

 




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jue

09

oct

2014

Cancer de Lengua.

Se trata de paciente femenina  de 65 años de edad con historia de notar ulceración en la lengua de varios meses de evolución. 


Historia Clinica:

Paciente Femenina de 65 años que llega a nuestra consulta por  notar ulceración en borde lateral de la lengua de varios meses de evolución, paciente no tiene historia de fumadora, pero si es portadora de una prótesis dental parcial removible.



La paciente no presenta adenopatias palpables a nivel cervical.  Se le realiza biopsia incisional reportando Carcinoma epidermoides bien diferenciado


Clasificándolo según el TNM como T2N0M0.


Se evalúa por Oncologia Clínica no evidenciando metástasis a distancia. Paciente llevada al Comité de Tumores donde se propone realizar: Cirugía y radioterapia postquirúrgica. 


Cirugía: 

Se planifica realizar Disección Selectiva supraomohioidea (Nivel I-II-II) + hemiglosectomia. Se dibuja incisión submandibular  con la posibilidad de extenderlo con un  abordaje inferior (tipo Mc Fee).



Cuyos limites seran:

· Borde inferior del cuerpo de la mandíbula

· borde posterior del esternocleidomastoideo

· vientre superior del omohioideo

· Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico contralateral.



Disección realizada:


Aquí se aprecia el nervio Hipogloso:


Diseccion Realizada, se puede observar el paquete vasculonervioso del cuello:


Hemiglosectomia Realizada:



Espécimen quirúrgico de la lengua:


El reporte de la biopsia quirúrgica no encontró indicios de metástasis a nivel cervical. 

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jue

09

oct

2014

Canino Inferior Retenido

Paciente Femenina de  asintomática, portadora de aparatología ortodoncia, la cual al examen radiológico presenta canino inferior derecho retenido y terceros molares no erupcionados.




Se realiza incision en fondo de surco vestibular:



Luego de la ostectomia  se realiza odontoseccion:



Extracción de la corona:



Extirpación del resto del saco pericoronario:



Extracción de la raíz: 



Lecho quirúrgico:



Sutura continua:



Espécimen quirúrgico:

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jue

09

oct

2014

 Adenoma Monomorfo del Paladar.

El siguiente caso fue presentado por nosotros como:  Giant monomorphic adenoma of the palate: Transoral resection. The Internet Journal of Head and Neck Surgery. 2009 Volume 3 Number 2.


Paciente femenina de 21 años de edad con historia de notar tumoración en paladar de aprox. 5 años de evolución.


Clínicamente: 

Notamos tumoración que se extiende por todo el paladar, asintomática, de consistencia gomosa, lisa, mucosa de color del paladar,  de base sesil.


 



Imágenes:

Se observa tumoración en paladar isodensa, que expande piso del seno maxilar.

    




Cirugía:

Luego de anestesia general inhalatoria, se procede a la colocación de abreboca de Dingman, se realiza extirpación de toda la lesión, y se deja para cicatrización por segunda intensión.

 

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  adenoma paladar


  lecho quirurgico



Espécimen Quirúrgico:

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jue

09

oct

2014

 Carcinoma Basocelular.

Se trata de paciente masculino de 68 años de edad con historia de notar "verrugas"  de varios años de evolución en la región temporal, se le había realizado una biopsia por otro departamento, diagnosticándose Carcinoma Basocelular, el paciente es referido a la unidad de cirugía maxilofacial del Instituto Oncológico del Nordeste.


Al examen clínico se observa una placa firme como una cicatriz, clasificándose como Ca Basocelular subtipo Morfea. Conociéndose el desarrollo de esta patología T1N0M0, se de realizar extirpación con sus correspondientes margenes de seguridad.


Se decide realizar un colgajo permite tanto la restauración de la piel como la protección adicional, gracias al tejido subcutáneo y al aporte sanguíneo a través de su pedículo. Para que sea efectivo, no deben olvidarse las reglas de la dimensión, la dirección general de los vasos sanguíneos y las líneas de tensión de la piel.



TÉCNICA

En primer lugar, debemos proceder a planificar la estrategia quirúrgica dibujando sobre la piel el trazo romboidal (colgajo de Limberg) cuya área abarque la lesión, incluidos sus márgenes, trazo que será el defecto quirúrgico que vamos a crear.

colgajo Limberg



El rombo es un paralelograma oblicuo equilátero que para nuestro propósito se diseña con dos ángulos al agudos de 60° y dos obtusos de 120°.



En segundo lugar, dibujamos los trazos de incisión adicional que vamos a ejecutar, es decir el del colgajo; para ello, hacemos un trazo que es continuación de la línea imaginaria que une los ángulos de 120° y de igual longitud que uno de los lados del rombo.

Al final de ésta se traza una paralela al lado del rombo, formando con la línea anterior un ángulo de 60°; en teoría las dimensiones del colgajo creado deben ser idénticas al defecto creado y, en tal caso, la transposición es perfecta.


 

Todo este procedimiento debe practicarse teniendo en cuenta la ubicación final de los trazos, luego de la transposición del colgajo o flap, de manera tal que la cicatriz tenga una orientación siguiendo las líneas de tensión de la piel.


Luego de realizadas las incisiones, y producido el defecto, proceder a un decolaje adecuado de los bordes e todos los trazos quirúrgicos, de manera que se facilite la labor de transposición en una forma no muy forzada, y deberá tenerse en cuenta la adecuada vascularización del colgajo, para lo cual éste no debe ser muy superficial.




Transposición del colgajo y cierre del defecto:


Veamos este video demostrativo:

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jue

09

oct

2014

Fractura Nasofronto-etmoidal.

A continuación presentamos un paciente masculino de 12 años de edad con historia de haber caido de un arbol recibiendo trauma a nivel nasoetmoidal.


Clinicamente:

Se puede observar la depresión en el tercio medio de la parte central de la cara y el hipertelorismo subsecuente. Recibiendo en diagnostico de fractura nasoetmoidal.


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Imagenes:

Se realiza TAC donde se puede observar el bloque nasoetmoidal  deprimido. 



Transquirurgico:

Se decide realizar reduccion cerrada nasoetmoidal , pero a la vez se preparan los campos quirurgicos con la posibilidad de realizar reduccion abierta de la misma.

     



Postquirurgico:

Colocacion de alambrado transnasal y splint nasal.

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Antes y Después:


Observese la correccion del hundimiento nasoetmoidal, y la apariencia final.  

 

 

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jue

09

oct

2014

 Fractura Multiples Faciales.

A continuación iremos presentando algunos de los casos realizados por la Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial del HRUSVP, a pesar de ser la Rep. Dominicana un país de tercer mundo tratamos de estar a la vanguardia de la Cirugía Maxilofacial. Dr. Zoilo Nuñez Gil  (Encargado del Servicio de Cirugía Maxilofacial). 

 

Caso #1:

Se trata de paciente masculino de 19 años de edad con historia de haber sufrido accidente de motocicleta. Al examen maxilofacial presenta:

 

Clinicamente:

Asimetría facial, equimosis periorbitaria, hematoma conjuntival, hundimiento en región frontal, abrasión facial, movilidad del tercio medio facial y disolución.

 

vista frontal   DISOCLUSION

 

Imagenes:

Fractura de frontal y malar bilateral.

  

 

Diagnostico:

Fractura de tabla externa de frontal, malar bilateral, Le Fort II. 

Abordajes:

Coronal y subciliar bilateral.

Planos del cuero cabelludo (SCALP):

S - Skin = piel
C = subcutaneous tissue = Tejido subcutaneo
A = aponeurosis and muscle = Aponeurosis y  músculo
L = loose areolar tissue = Tejido areolar laxo.

P = pericranium (periosteum) = Pericraneo (periósteo) 

Incision Coronal. Esta debe hacerse paralela a los foliculos pilosos, para evitar alopecia en el area de la incision: 

Se incide la fascia del temporal para evitar lesionar la rama frontal del nervio facial.

Anatomia ramas terminales del nervio facial, segun Pitangy/Ramos esta rama pasa a 0.5 cms. por debajo del trago y a 1.5cms. de la extremidad lateral de la ceja :

 

 

Tratamiento:

Tunelizacion  submental del tubo orotraqueal , Ferulizacion Intermaxilo-mandibular (FIM), reconstruccion frontonasal con malla de titanio, reduccion + osteosintesis de suturas frontomalar y maxilomalar bilateral.

 

Tunelizacion submental del tubo orotraqueal (Altemir Hernandez). Para poder llevar a oclusion el maxilar y a la vez  realizar la reduccion por via nasal, sin necesidad de realizar traqueostomia.

 

Tunelizacion del tubo orotraqueal

 

 

Cambio de plano, de suprafascial a infrafascial para evitar la lesión de la rama frontal del nervio facial:

   

 

 

Notese las fracturas frontonasales y de las suturas frontomalares: 

 

 

Paquete vasculonervioso supraorbitario, se puede quitar con se observa en el esquema la parte inferior de el agujero supraobitario y obtener un campo mas amplio para trabajar en techo de orbita y toda la nariz:

 

  

 

 

Reducción  y reconstrucción con malla de titanio la fractura frontonasal, reborde supraorbitario y suturas fronto-malares bilateral: 

 

 

Posquirurgico (45 días después), no se observa la cicatriz del cuero cabelludo.

  VISTA FRONTAL

 

Vista lateral:

VISTA LATERAL

 

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